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编号:114638
眩晕症的鉴别诊断
http://www.100md.com 2001年10月4日
     病历摘要:患者,女,58岁,汉族。因反复头晕,伴恶心、呕吐半年加重1天于2000年5月4日入院。自诉于10年前有〝美尼尔氏综合症〞病史,已经治愈。近半年来又反复出现头晕、视物旋转、不敢睁眼,伴恶心呕吐,尤以转头时明显,且有怕光现象。半月前不慎跌倒,致L3椎体压缩性骨折,目前卧床,在转头时反复出现眩晕,头颈活动受限。本次入院后患过感冒,很快治愈。于2000年5月10日行颈椎MRI检查示:1.C4-7骨质增生;2.椎动脉MRA未见异常。头颅CT正常。查体:神志清,精神差,双瞳孔等大等圆,直径各约2.5mm,光反射灵敏,双眼震(-),无中枢性面瘫,四肢肌力正常,肌张力略低,腱反射尚正常,双侧病理征(-),昂伯氏征(+)。5月24日再行头颅MRI检查示:鞍上池下疝,上颌窦及筛窦炎症。电测听力检查:正常。前庭功能检查未做。三大常规及血生化全项均正常。目前诊断:1.眩晕待查;2.美尼尔氏综合症;3.前庭神经元炎。

    会诊目的:眩晕的鉴别诊断。

    董主任问:患者10年前被诊断患有〝美尼尔氏综合症〞,是反复发作的吗?当地医师回答说:患者自诉10年前被诊断为美尼尔氏综合症,并经住院治疗之后一直未再发;近半年来反复出现眩晕。董大夫问:以前和此次发作有耳鸣吗?是入院后出现的感冒还是入院前就有?回答说:上次发作表现为典型的美尼尔氏综合症,有耳鸣、眩晕、恶心呕吐等植物神经症状,但是此次眩晕却没有耳鸣症状出现。病人是入院后出现感冒的。我们是想明确此患者是耳源性眩晕还是椎基底动脉供血不足性眩晕。
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    董主任分析:周围性眩晕主要是指内耳和前庭功能性的,但患者的表现不象。首先,以前曾似患美尼尔氏综合征的典型发作,但此次眩晕却没有耳鸣,加之反复发作半年,按说听力应有改变,而病人的听力检查正常。所以,过去美尼尔氏征的诊断值得怀疑。再者,周围性眩晕比中枢性的厉害,表现为持续性眩晕,而且发病前多有感冒病史,在年轻病人中多见。此病人年纪高,没有感冒史。另外,周围性的眩晕性眼震比中枢性的要明显和多见,程度严重,中枢性的可以有眼震也可以没有。此病人的眩晕虽然很严重,但发作期眼震不明显。综合上分析,对周围性眩晕的支持点不多。再来看中枢性眩晕,最常见的就是椎基底动脉供血不足,还可以是脑干病变引起。此病人年纪偏大,有脑血管病危险因素,头颅核磁片可见到在半卵圆区、脑室房、底结区都有小的腔梗梗塞灶;病人除眩晕外还有昂伯氏征阳性,上述表现更象是短暂性脑缺血发作(TIA)所致。

    当地医师问:TIA与病人的颈椎病有关系吗?董主任回答:颈椎病是诱发TIA的因素之一,但单纯颈椎病不会引起如此严重的眩晕,还是考虑血管源性的TIA。从影像片上显示,颈椎增生不厉害、压迫不明显,颈椎病不严重。如果是颈椎压迫椎间孔(椎动脉穿行)致眩晕,扩血管治疗是不会有效果的,而本患者经扩血管治疗治疗有效果。
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    当地医师问:我们也曾考虑过TIA的诊断,但由于扩血管治疗效果不明显,病人眩晕症状持续时间长,使我们怀疑原来的诊断。一般情况下,TIA的病人经治疗三到四天后就能观察到明显效果,这病人在住院10天以后才见效,这是什么原因?

    董主任回答:TIA病的病程一般不超过24小时,每次发作持续时间不到1小时。椎动脉性的TIA病程可能时间要长些,会存在几天,但每次发作也持续1小时以内,有个消长过程。不论周围性的或是中枢性的TIA都有体位性眩晕。在临床中,有些病人虽然病情已经缓解,但精神因素或恐惧心理使病人总感到眩晕,其实眩晕已经消退,病人就是不敢活动,因此容易出现假象。这个病人有颈椎病,还有脑动脉硬化证据,加上以前曾有过长期眩晕史,因此对她的治疗可能是个慢性显效的过程,治疗周期会比较长。也有的患者可因脑干供血不足而导致较顽固的眩晕,约占眩晕病人的1%,但此患者的MRI结果可以排除脑干的问题。

    耳鼻喉科王主任问:入院后到现在有无发现眼震?有无内耳闷胀感?入院前发病和这次摔倒时患者有无意识丧失?每次发作期间和间歇期有无其他神经体征如肢体麻木,运动障碍等?对方医师回答说:无眼震、内耳闷胀感,无意识障碍,发作期间和间歇期不伴有其他神经系统体征。
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    王主任分析说:就美尼尔氏综合征来说,有几点不支持这个诊断:1.患美尼尔氏综合征的病人随着年龄的增长,发作可逐渐减少,有部分患者可以自愈。2.此病人十年前曾发作过一次,至半年前才突然再次发作,在这样长的时间里不发作,这种表现也不象美尼尔氏综合征。3.过去发作呈典型表现,应该有听力的改变。此次发作无蜗神经症状,听力检查正常,也不象美尼尔氏综合征。4.周围性眩晕应多与植物神经反应的眼震相伴,眩晕严重时眼震也明显。此病例尤其不支持美尼尔氏综合征诊断的就是眼震和眩晕不吻合。另外,至于上颌窦炎,从片子上看鼻窦有一定的炎症,是住院以后上感引起鼻粘膜增厚,对眩晕的诊断意义不太大。尽管没有做前庭功能检查、甘油实验等,基本上也可除外美尼尔氏综合征。

    两位专家最后认为:眩晕是由短暂性脑缺血发作(TIA)引起;应重点治疗患者现已存在的各种与TIA相关的危险因素,同时给予必要的心理治疗。, 百拇医药


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